中再壽險發(fā)布《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》報告

中再集團旗下中再壽險編制的《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》報告于6月21日正式發(fā)布。

 

惠民保（又稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險）自2020年在全國大范圍鋪開至今，已發(fā)展為一種相對穩(wěn)定的業(yè)態(tài)和模式，成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。據(jù)《報告》統(tǒng)計，截至2022年12月31日，惠民保已累計上市408款產(chǎn)品（同一城市在不同年度的產(chǎn)品算為不同的產(chǎn)品），覆蓋29個省、直轄市范圍內(nèi)共計150個城市，累計覆蓋2.8億人次，累計保費收入約307億元，其中2022年全年生效的銷量約為1.15億件，保費收入約為124億元。

 

2019-2022年惠民保產(chǎn)品銷量（單位：萬件）

2019-2022年惠民保保費規(guī)模（單位：億元）

 

中再壽險自2020年開展惠民保業(yè)務(wù)，積極服務(wù)健康中國戰(zhàn)略、參與普惠金融實踐，通過數(shù)據(jù)、產(chǎn)品和技術(shù)優(yōu)勢推動惠民保項目在全國落地，并提供主要再保險支持，積累了豐富的經(jīng)驗分析和產(chǎn)品迭代經(jīng)驗。該《報告》系統(tǒng)性梳理、總結(jié)了中再壽險近兩年“一城一策”推進(jìn)惠民保的實踐經(jīng)驗和研究成果，以期在總結(jié)經(jīng)驗、梳理問題的基礎(chǔ)上，探索惠民保高質(zhì)量發(fā)展的道路。

 

《報告》共分為“惠民保回顧性分析”“惠民保產(chǎn)品2022趨勢特征”“惠民保2022運營結(jié)果”“惠民保的可持續(xù)發(fā)展”四大部分。第一部分重點圍繞“惠民保的內(nèi)涵”進(jìn)行論述，從精算原理上對其和一般商業(yè)保險進(jìn)行區(qū)分，明確提出惠民保是一種自愿參與、借鑒了社會保險中代際轉(zhuǎn)移支付模式的商業(yè)醫(yī)療保險。這種內(nèi)涵一方面幫助惠民保實現(xiàn)了社會價值，使老年人和帶病體實現(xiàn)了“有險可保”；另一方面也決定了惠民保必然會面臨參保效率逐年下降、健康體脫退的風(fēng)險。在第二、三部分，《報告》聚焦惠民保產(chǎn)品設(shè)計及運營結(jié)果（包括參保結(jié)果和理賠結(jié)果）這兩個惠民保關(guān)鍵要素，對于2022年相較2021年的變化進(jìn)行統(tǒng)計分析，并解讀了變化背后的邏輯和規(guī)律?！秷蟾妗穼⒒菝癖５漠a(chǎn)品設(shè)計按照承保人群、責(zé)任結(jié)構(gòu)、待遇水平三個維度進(jìn)行分解，得出的關(guān)鍵結(jié)論包括：承保人群方面，“既往癥可?？少r，差異化待遇成主流；既往癥認(rèn)定方式顯著影響精算定價和后端賠付”；責(zé)任結(jié)構(gòu)方面，“責(zé)任結(jié)構(gòu)大而全成為主流，特藥責(zé)任作為普遍責(zé)任納入惠民保，CART等特定責(zé)任逐漸擴面”；待遇水平方面，“免賠和賠付比例水平下降”。從參保結(jié)果上看，2022年參保率總體和2021年保持一致，但參保效率逐年降低，同一地區(qū)的惠民保通常需要更長的參保期才能維持參保率的穩(wěn)定。從理賠結(jié)果上看，惠民保獲賠率通常在5%以內(nèi)，且高年齡、既往癥和癌癥是主要的獲賠方向，這說明惠民保的本質(zhì)是一個大部分參保人為少數(shù)參保人出現(xiàn)醫(yī)療巨災(zāi)風(fēng)險時進(jìn)行融資的產(chǎn)品。

 

持續(xù)火爆之后，惠民保如何走好可持續(xù)發(fā)展之路，更好惠及民生保障？針對這個普遍關(guān)注的問題，報告在第四部分提出：惠民保發(fā)展至今，已從早期跑馬圈地不斷補充區(qū)域發(fā)展到如今的存量經(jīng)營，政商邊界的明確劃分對惠民保的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。《報告》認(rèn)為，在推動惠民保發(fā)展過程中，政府部門職能應(yīng)包括三個方面。一是為產(chǎn)品設(shè)計、精算定價提供數(shù)據(jù)支持，打通商保與醫(yī)保之間的數(shù)據(jù)壁壘；在產(chǎn)品設(shè)計上予以指導(dǎo)，引導(dǎo)惠民保做好“基本醫(yī)療保險的銜接和補充”。二是通過各種政策組合拳實質(zhì)性提升參保率，確保參保人群結(jié)構(gòu)符合預(yù)期。三是尊重商業(yè)性，保證支持政策的持續(xù)性，并隨著醫(yī)保政策和醫(yī)療環(huán)境的變化動態(tài)調(diào)整惠民保的責(zé)任設(shè)計，使之在多層次醫(yī)療保障體系中維持一個適當(dāng)合理的定位。與之對應(yīng)的商業(yè)保險公司的職能應(yīng)包括三方面。一是科學(xué)設(shè)計產(chǎn)品責(zé)任，以“適當(dāng)、有效”的方式解決民眾的醫(yī)療保障需求；同時合理厘定產(chǎn)品價格，使得民眾可負(fù)擔(dān)。二是取消核保權(quán)限，消除投保門檻。三是用商業(yè)利益驅(qū)動惠民保業(yè)態(tài)的可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮自身在客戶運營、理賠風(fēng)控、健康管理、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)融合等方面的專業(yè)能力，讓更多患者的小病不進(jìn)展成大病，讓大病獲取最優(yōu)的治療路徑，最終提升醫(yī)療支付的效率和社會運行的效率。

 

該《報告》特色和亮點包括五方面。一是關(guān)注對惠民保本質(zhì)和內(nèi)涵的深刻挖掘，并且以惠民保的本質(zhì)和內(nèi)涵作為思考惠民保一切規(guī)律和問題的底層邏輯。二是對惠民保問世以來的市場運營數(shù)據(jù)進(jìn)行了標(biāo)化口徑后的多維度系統(tǒng)性梳理，對2021-2022連續(xù)兩年的產(chǎn)品、承保、賠付情況進(jìn)行了深度對標(biāo)。三是建立惠民保產(chǎn)品形態(tài)分析范式，將惠民保產(chǎn)品設(shè)計演進(jìn)規(guī)律從承保人群、責(zé)任結(jié)構(gòu)、待遇水平的三大緯度進(jìn)行細(xì)致拆解，歸納趨勢變化結(jié)論。四是基于中再壽險多年實際業(yè)務(wù)經(jīng)驗，對業(yè)內(nèi)及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)關(guān)注的惠民保理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行獲賠率、賠付結(jié)構(gòu)、疾病及藥品清單譜等量化分析。五是分析總結(jié)了惠民保可持續(xù)發(fā)展面臨的四大核心問題，并對未來惠民保頂層設(shè)計下政商融合的邊界提出了思考與見解。

 

 

報告內(nèi)容速覽

 

一、惠民保概述

 

惠民保是一個行業(yè)內(nèi)約定俗成的概念，它沒有清晰的標(biāo)準(zhǔn)和邊界。在金融產(chǎn)品的類目下，惠民保屬于普惠金融的范疇。在保險產(chǎn)品中，惠民保屬于普惠保險的范疇。城市定制型補充醫(yī)療保險屬于普惠保險中的普惠性質(zhì)的保險?；菝癖．a(chǎn)品具有五個特征：1.產(chǎn)品可及的公平性；2.產(chǎn)品價格可負(fù)擔(dān)，聚焦大額醫(yī)療費用的保障；3.政府參與；4.區(qū)域定制化；5.與基本醫(yī)保的銜接和補充。從惠民保的本質(zhì)上講，與一般商業(yè)保險的“精算公平”不同，惠民保體現(xiàn)的公平性是“社會公平”。在“社會公平”下，保險運作的原理就從風(fēng)險同質(zhì)原則轉(zhuǎn)變?yōu)榇H補貼（或稱為代際轉(zhuǎn)移支付）原則，例如年輕人群補貼老年人群，健康人群補貼帶病人群。

 

惠民保產(chǎn)品對老齡人口和既往癥人群的保障都突破了一般的商業(yè)醫(yī)療保險，惠民保的平均參保年齡高于商業(yè)醫(yī)療保險，且呈現(xiàn)出年齡越高參保率越高的趨勢?；菝癖Ｒ矊⒓韧Y人群納入保障范圍，既往癥人群在總承保人群中占比隨著年齡增高而呈走高態(tài)勢。從住院費用超過惠民保免賠額的人群視角來看，惠民保理賠金額為他們解決了18%（帶病體）或27%（健康體）的自負(fù)醫(yī)療花費（指醫(yī)保內(nèi)自付部分及醫(yī)保外自費部分之和）。

 

溫州“益康保”與衢州“惠衢保”的醫(yī)療花費個人減負(fù)率

 

二、惠民保產(chǎn)品2022趨勢特征

 

2021-2022年，從產(chǎn)品責(zé)任結(jié)構(gòu)看，惠民保產(chǎn)品從“醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任”向“醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療責(zé)任+醫(yī)保外醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任”進(jìn)化，進(jìn)化后的產(chǎn)品責(zé)任已成為惠民保產(chǎn)品的最主流結(jié)構(gòu)，并且個別地區(qū)還增加了一些“其他特定責(zé)任”，預(yù)計保障責(zé)任大而全成為趨勢。

 

從承保人群看，惠民保從既往癥可保不可賠向既往癥可?？少r進(jìn)化，但大部分產(chǎn)品既往癥保障低于健康體。

 

2021-2022年既往癥人群承保方式變化情況

 

從待遇水平看，各個責(zé)任的平均免賠額均有降低趨勢，以擴大享受惠民保保障的覆蓋人群，醫(yī)保內(nèi)+醫(yī)保外責(zé)任共享免賠額成為苗頭；各個責(zé)任的平均賠付比例整體呈下降趨勢，階梯比例在浙江省出現(xiàn)較多。

 

從價格上看，整體價格小幅增長，業(yè)務(wù)量較大的產(chǎn)品保費相對穩(wěn)定，定價水平向重量級產(chǎn)品靠攏。2022年惠民保產(chǎn)品價格的上漲主要來源于新產(chǎn)品的價格上漲?；菝癖５亩▋r呈現(xiàn)出城市等級越高、價格越高的規(guī)律。

 

2021-2022年各地惠民保產(chǎn)品價格分布變化

 

三、惠民保2022年運營情況分析

 

剔除省級項目后整體來看，2022年平均參保率15.3%，與2021年的平均參保率15.2%基本持平。2022年參保率的中位數(shù)在5%～10%區(qū)間內(nèi)，將近一半的惠民保業(yè)務(wù)參保率超過10%。若細(xì)分維度來看：平均參保率隨城市級別的降低而降低，一線城市參保率顯著高于其他城市線；參保率隨年齡提高而提高，老齡段的參保率顯著高于青中年；省級惠民保項目的參保率低于地市級項目。

 

2022年惠民保產(chǎn)品參保率分布

 

各城市線平均參保率情況

 

從理賠情況看，不同惠民保產(chǎn)品賠付率差異較大，賠付結(jié)構(gòu)也不盡相同。從理賠的責(zé)任結(jié)構(gòu)來看，特藥責(zé)任的理賠金額通常占到總理賠金額的10%左右。不同年齡段的賠付疾病譜存在較大差異。從理賠的年齡結(jié)構(gòu)來看，理賠大都集中在高齡段，中青年人和老年人之間實現(xiàn)了代際補貼。從理賠的人群結(jié)構(gòu)來看，各項目都體現(xiàn)出了健康體和既往癥人群之間的成本共擔(dān)。影響理賠的原因有兩方面：一方面是產(chǎn)品內(nèi)部原因，藥品目錄、產(chǎn)品待遇等形態(tài)設(shè)置的影響；另一方面是外部原因，包括疫情、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)保變化等原因。

 

某惠民保產(chǎn)品賠付疾病譜-按賠付金額

 

四、惠民保的可持續(xù)發(fā)展

 

惠民保在多層次醫(yī)療保障體系中的定位是社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康險中的銜接和補充，這種銜接和補充的角色比純粹的社會保險或者商業(yè)保險更具復(fù)雜性。目前可持續(xù)發(fā)展仍面臨著諸多挑戰(zhàn)：1.是否一定要限制利潤率或最低賠付率；2.責(zé)任調(diào)整是否合理；3.核保、理賠權(quán)利的讓渡是否有公平對價；4.共保體權(quán)限是否應(yīng)該超越總公司的管理制度。

 

政府和商保公司之間的邊界能否清晰、明確地劃分，決定了惠民保能否實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，因此探討和厘清二者的職能邊界至關(guān)重要。

 

政府部門的職能應(yīng)該包括三個方面：第一，為產(chǎn)品設(shè)計、精算定價提供數(shù)據(jù)支持，打通商保與醫(yī)保之間的數(shù)據(jù)壁壘；在產(chǎn)品設(shè)計上予以指導(dǎo)，引導(dǎo)惠民保做好“基本醫(yī)療保險的銜接和補充”；第二，通過各種政策組合拳實質(zhì)性提升參保率，確保參保人群結(jié)構(gòu)符合預(yù)期；第三，尊重商業(yè)性，保證支持政策的持續(xù)性，并隨著醫(yī)保政策和醫(yī)療環(huán)境的變化動態(tài)調(diào)整惠民保的責(zé)任設(shè)計，使之在多層次醫(yī)療保障體系中維持在一個適當(dāng)合理的定位。

 

與之對應(yīng)的，商業(yè)保險公司的職能應(yīng)該是：第一，科學(xué)的設(shè)計產(chǎn)品責(zé)任，以“適當(dāng)、有效”的解決民眾的醫(yī)療保障需求；同時合理厘定產(chǎn)品價格，使得民眾成本可負(fù)擔(dān)；第二，取消核保權(quán)限，消除投保門檻；第三，用商業(yè)利益驅(qū)動惠民保業(yè)態(tài)的可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮自身在客戶運營、理賠風(fēng)控、健康管理、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)融合等方面的專業(yè)能力，讓更多患者的小病不進(jìn)展成大病，讓大病獲取最優(yōu)的治療路徑，最終提升醫(yī)療支付的效率和社會運行的效率。