專業(yè)評估+互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管 國壽壽險(xiǎn)精心打磨長護(hù)險(xiǎn)“吉林樣板”

微風(fēng)從窗外徐徐吹進(jìn)，長春市高新區(qū)馨欣安老院二樓的病床上，護(hù)理員杜軍正在為72歲的重度失能人員孫家樹（化名）做身體按摩。

 

同時(shí)患有帕金森病和糖尿病的孫家樹在去年2月份入住了這家安老院，在護(hù)理員們的精心護(hù)理下，狀態(tài)一直很好。孫家樹的外孫女張女士來探望時(shí)表示：“多病共存的失能老人需要生活照料及醫(yī)療護(hù)理，普通家庭很難做到，長期護(hù)理保險(xiǎn)解決了失能患者家屬的實(shí)際困難。我外公在這里不僅得到了專業(yè)的護(hù)理，每個(gè)月長期護(hù)理保險(xiǎn)的賠付也能幫我們減輕兩千多元的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。”

 

據(jù)了解，該院是長春市定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)之一，有5年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的杜軍介紹說，“這已經(jīng)是上午護(hù)理的第4位失能老人了，我們的工作內(nèi)容包括42項(xiàng)基本生活照料和臨床護(hù)理服務(wù)，比如為老人按摩、清潔、排痰、鼻飼、換藥等。”

 

吉林省為長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)重點(diǎn)聯(lián)系省份

 

“一人失能，全家失衡”。失能人員的基本生活照護(hù)問題，一直是困擾失能人員家庭的嚴(yán)重問題。黨的二十大報(bào)告提出：“要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”，其中，明確提出要建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）作為積極應(yīng)對人口老齡化的一項(xiàng)重要制度安排，已成為支撐老年人健康體系的重要組成部分。

 

護(hù)理人員為失能老人提供照護(hù)服務(wù)

 

2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。吉林省確定為長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)重點(diǎn)聯(lián)系省份，將長春市列為國家首批15個(gè)試點(diǎn)城市之一。目前，吉林省已有長春市、吉林市、松原市、通化市、梅河口市、琿春市和省直開展了試點(diǎn)。

 

承辦長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋吉林省內(nèi)303萬人

 

“在申請長護(hù)險(xiǎn)時(shí)，以為填表會(huì)很復(fù)雜，辦理手續(xù)會(huì)很繁瑣，但在中國人壽壽險(xiǎn)長春分公司工作人員耐心、專業(yè)的指導(dǎo)下很快就辦理好，上門評估過程也很順利，幫了我們大忙。”長春市寬城區(qū)常青藤養(yǎng)老服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人評價(jià)。

 

據(jù)了解，中國人壽壽險(xiǎn)吉林省分公司自獲得試點(diǎn)工作承辦資格以來，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，堅(jiān)持以“創(chuàng)新管理舉措、開展貼心服務(wù)”為主線，逐步建立起具有“有溫度、有標(biāo)準(zhǔn)、有監(jiān)管”的特色長期護(hù)理保險(xiǎn)管理服務(wù)體系。經(jīng)過試點(diǎn)工作的開展，打造了“專業(yè)評估+互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”可持續(xù)發(fā)展的“吉林樣板”。

 

2022年12月9日，長春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局面向社會(huì)公開發(fā)布長護(hù)險(xiǎn)承保及業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)招標(biāo)公告。中國人壽壽險(xiǎn)吉林省分公司積極履行企業(yè)社會(huì)責(zé)任，助力多層次社會(huì)保障體系建設(shè)，迅速響應(yīng)并參與競標(biāo)，成功中標(biāo)長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)的第一包，服務(wù)區(qū)域包括長春市寬城區(qū)、長春市新區(qū)及長春市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)。截至去年9月，覆蓋參保人群121萬人，享受待遇人數(shù)累計(jì)8621人。

 

照護(hù)更專業(yè)，家庭減負(fù)擔(dān)

 

“護(hù)理員照顧得好，我的生活質(zhì)量有了很大提高。”今年68歲的劉萍（化名）對現(xiàn)在的生活很滿足，目前她住在長春市長發(fā)養(yǎng)老院利國店。劉萍患腦血栓后生活無法自理，但自從入住長春市定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)后，不僅日常生活得到精心照護(hù)，還能在專業(yè)人員的陪伴下進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。更讓她安心的是，有了長期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)助，原本每月5000多元的服務(wù)費(fèi)個(gè)人僅需支付2000元，其余的費(fèi)用均由中國人壽壽險(xiǎn)長春分公司的長護(hù)險(xiǎn)賠付，大大減輕了家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

 

張?zhí)m(化名)的母親臥床多年，單靠她自己照顧力不從心，請保姆開銷大，只好把母親送到長春祥址圓養(yǎng)老院。剛開始，張?zhí)m心中充滿擔(dān)憂，但幾個(gè)月后，她驚喜地發(fā)現(xiàn)，母親不僅日常生活被照顧得十分周到，康復(fù)程度也很快。

 

“更難得的是，以往只能獨(dú)自在家的母親和許多護(hù)理人員都成為了朋友，甚至還擁有了屬于自己的昵稱‘蘭蘭姨’。”張?zhí)m說，看著母親臉上的笑容越來越多，她十分慶幸自己做出正確的選擇。“現(xiàn)在，不僅我自己打算到專業(yè)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，我還向身邊的親友推薦這種方式”。

 

嚴(yán)守評估工作的“條條框框”

 

“您現(xiàn)在能自己穿衣服嗎？”“吃飯時(shí)可以正常用筷子夾菜嗎？”“排尿需要人幫忙嗎？”……長護(hù)險(xiǎn)一線評估員中國人壽壽險(xiǎn)長春分公司健康保險(xiǎn)部的王奕歡正在填寫一份失能等級評估表，這個(gè)表中包含10個(gè)問題，她問得非常仔細(xì)，一邊問一邊通過手機(jī)移動(dòng)端錄入和上傳信息。

 

“接到申請，我們會(huì)第一時(shí)間安排評估員到護(hù)理院為失能老人進(jìn)行評估。”王奕歡介紹說，按照長春市醫(yī)保局統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的《日常生活活動(dòng)能力評定表》進(jìn)行評估，評估結(jié)果分中度、重度兩個(gè)等級，確定后，老人每個(gè)月可以相應(yīng)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)賠付。

 

“為確保長護(hù)險(xiǎn)基金用到實(shí)處，評估依據(jù)、評估行為、評估方法等都有必須遵守的規(guī)則。”中國人壽壽險(xiǎn)長春分公司健康保險(xiǎn)部經(jīng)理國立穎介紹。

 

據(jù)了解，按照長春市醫(yī)保局要求，通過現(xiàn)場查體、詢問護(hù)理人員對參保人狀況全面評估打分。通過科學(xué)、公正的評估方式，保障失能人員及時(shí)享受待遇，確保照護(hù)基金安全使用。

 

護(hù)理人員為失能老人提供照護(hù)服務(wù)

 

“秉持專業(yè)的態(tài)度和做法，我們一定踏實(shí)做好長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，讓好政策更好地為群眾服務(wù)。”中國人壽壽險(xiǎn)吉林省分公司相關(guān)人員表示，“會(huì)在現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)優(yōu)化、便捷服務(wù)流程，在精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化上持續(xù)發(fā)力，進(jìn)一步縮短評估時(shí)間。”

 

在執(zhí)行過程中，中國人壽壽險(xiǎn)吉林省分公司堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化長護(hù)險(xiǎn)評估全過程管理。在團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面，公司建立了一支20人的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，其中15人為醫(yī)學(xué)及護(hù)理方面的專業(yè)人員，由他們進(jìn)行專業(yè)評估服務(wù)。

 

“評估員必須通過專業(yè)考試，持證上崗。必須三名評估員同時(shí)上門，其中至少一個(gè)人是醫(yī)學(xué)及護(hù)理方面的專業(yè)人員”王奕歡說。

 

目前，在評估時(shí)效方面已縮短至5個(gè)工作日內(nèi)，評估團(tuán)隊(duì)按照現(xiàn)場查體、檢查參保人資料、錄制視頻的流程對參保人進(jìn)行評估。對于參保人身體狀況差、情緒波動(dòng)較大的以現(xiàn)場情況與查看監(jiān)控視頻相結(jié)合的方式評估。

 

對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，確保照護(hù)服務(wù)在規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的高質(zhì)量維度推進(jìn)。“省公司會(huì)對在醫(yī)保局備案并持證的400余名護(hù)理員定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，不能提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人會(huì)被淘汰掉。確保每一個(gè)失能人員都能享受到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。”中國人壽壽險(xiǎn)吉林省分公司相關(guān)人員介紹說。

 

“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，守住基金安全底線

 

為滿足長護(hù)險(xiǎn)參保人員多元化需求，中國人壽壽險(xiǎn)吉林省分公司依托長春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局搭建的“長春市照護(hù)服務(wù)智慧系統(tǒng)”平臺(tái)工作，實(shí)現(xiàn)預(yù)約申請、健康評估、視頻上傳等業(yè)務(wù)全程線上辦理，同時(shí)，將全鏈條業(yè)務(wù)流程和各業(yè)務(wù)主體行為全部納入監(jiān)控，植入事前預(yù)約、事中監(jiān)管、事后回訪等監(jiān)督功能，通過“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”手段，守住基金安全底線。

 

“承辦期間，我公司對吉林市所有在院失能人員進(jìn)行復(fù)評，共剔除不夠評定資格、死亡及離院人員1202人，有效減少長護(hù)資金不合理支出，保證了長護(hù)基金的安全。”中國人壽壽險(xiǎn)吉林市分公司健康保險(xiǎn)部經(jīng)理陳麗如是說。

 

國立穎介紹，“2023年，我們在長春地區(qū)負(fù)責(zé)承辦涉及24家定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、7家居家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和3家短期定點(diǎn)照護(hù)醫(yī)院的長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)。截至2023年6月底，共評估876人。”

 

對于已離世及急癥需入院治療的參保人，通過查閱監(jiān)控視頻的方式對參保人進(jìn)行評估，復(fù)核通過后及時(shí)通知定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)錄費(fèi)結(jié)算。

 

除此之外，在保障失能人員享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的同時(shí)，中國人壽壽險(xiǎn)吉林省分公司還加強(qiáng)了居家照護(hù)服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管控，通過現(xiàn)場實(shí)地核查確保參保人正常享受待遇。

 

探索長護(hù)險(xiǎn)制度落地更優(yōu)解

 

吉林省試點(diǎn)地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)制度的實(shí)施，降低了很多普通家庭的護(hù)理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，提高了失能、半失能老人的生活質(zhì)量。中國人壽壽險(xiǎn)吉林省分公司打造的“專業(yè)評估+互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管“模式，實(shí)現(xiàn)了為長期護(hù)理保險(xiǎn)提供專業(yè)評估、提供個(gè)性化溫情服務(wù)、提升失能失智老人生活質(zhì)量。同時(shí)，從城鎮(zhèn)職工到城鄉(xiāng)居民、從居家照護(hù)到護(hù)理院康復(fù)治療、從解決醫(yī)療護(hù)理到保障生活照料，打造出了可持續(xù)發(fā)展的“吉林樣板”，構(gòu)建形成申請、評估、服務(wù)、結(jié)算、監(jiān)管等全鏈條制度體系，推動(dòng)吉林省長護(hù)險(xiǎn)管理水平、服務(wù)質(zhì)量逐步邁向標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，撐起了失能、失智老人的“保護(hù)傘”，書寫高質(zhì)量民生發(fā)展“新答卷”。

 

在落地完善長護(hù)險(xiǎn)制度更優(yōu)解的過程中，中國人壽壽險(xiǎn)吉林省分公司始終將“服務(wù)民生、服務(wù)社會(huì)”作為發(fā)展使命，堅(jiān)持保險(xiǎn)本源，全方位多層次參與社會(huì)保障體系建設(shè)，實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，在政策完善執(zhí)行上落細(xì)落實(shí)，推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)走穩(wěn)走實(shí)，致力于通過提供更加全面的保險(xiǎn)保障服務(wù)讓吉林人民更有幸福感、安全感、獲得感。