助推雙軌制健康險發(fā)展，看安顧帶來的德國經(jīng)驗

祝賀中保協(xié)發(fā)布《商業(yè)健康保險目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長期發(fā)展》課題報告。課題報告的發(fā)布是商業(yè)健康保險精細(xì)化管理的一個重要步驟，我們認(rèn)為這也印證了商業(yè)健康保險走向高質(zhì)量發(fā)展的趨勢。在這方面，德國商業(yè)健康保險公司也經(jīng)歷了類似的發(fā)展道路，其中《商業(yè)健康保險目錄》的發(fā)布是精細(xì)化管理的里程碑。

 

為什么德國的商業(yè)健康保險體系值得我們借鑒？

 

在中德兩國，社會保險都是作為保障的基礎(chǔ)，而商業(yè)保險作為補充。兩國都面臨著老齡化社會所帶來的挑戰(zhàn)。在中國，60歲以上的老年人數(shù)量到2050年將增加到人口的三分之一。而德國早在20世紀(jì)90年代就進(jìn)入了老齡化社會。

從競爭的角度來看，德國的競爭要激烈得多。德國人口大約8千萬，有著46家商業(yè)健康保險公司。而中國有14億人口，卻只有100多家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)，商業(yè)空間巨大。

那么問題來了 – 德國商業(yè)健康保險公司如何在激烈的競爭中實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展呢？

德國的雙軌制包括社會保險和商業(yè)保險，兩者相互排他，但又相互補充。高收入的商業(yè)保險客戶一旦選擇加入商業(yè)保險，就不能再選擇社會保險了。因此，由監(jiān)管機構(gòu)制定的這一制度避免了潛在的相互蠶食現(xiàn)象。 

 

為了吸引社會保險的參保人，德國商業(yè)健康保險公司非常重視對客戶的細(xì)分，從而為他們提供差異化的產(chǎn)品。商業(yè)健康險公司基于以風(fēng)險為導(dǎo)向的承保和定價原則，提供差異化的產(chǎn)品。

 

有趣的是，德國的公務(wù)員無論其收入水平如何，都有權(quán)力獲得商業(yè)健康保險。而非政府官員只有在超過一定的收入門檻時才可以選擇加入商業(yè)健康保險計劃。公務(wù)員是德國商業(yè)健康保險領(lǐng)域最重要的一個客戶群體。

 

一般來說，商業(yè)健康保險的保費貴，但可以換來較短的等待治療時間，以及社會保險參保人無法獲得的增值服務(wù)和治療。另外，對于同樣的治療方法，醫(yī)院可以向商業(yè)保險參保人收取比社會保險參保人更高的費用。因此，盡管總體商業(yè)健康保險投保人數(shù)占比較小，但商業(yè)健康保險及其客戶是醫(yī)院、醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)藥器械產(chǎn)業(yè)的重要收入來源。這種機制支持并保障德國的醫(yī)療體系擁有高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，社會保險參保人也從該醫(yī)療體系中收益。

 

監(jiān)管機構(gòu)允許商業(yè)健康保險公司根據(jù)客戶風(fēng)險結(jié)構(gòu)的變化來調(diào)整他們向客戶收取的保費。因此，保險公司可以在一定程度上彌補其風(fēng)險池在生命周期內(nèi)所面臨的風(fēng)險敞口，如醫(yī)療通脹。假設(shè)全體人口的醫(yī)療風(fēng)險均勻地分布在各個商業(yè)健康保險公司的風(fēng)險池中，真正的競爭優(yōu)勢以及健康保險公司在盈利方面的差異在很大程度上取決于更高的效率、更好的理賠管理和費用控制。

 

我相信德國的雙軌制和行業(yè)實踐可以為中國的政府、監(jiān)管機構(gòu)以及保險從業(yè)者提供一些新思路。我想以歐洲兩大健康保險公司之一的DKV（安顧旗下的健康保險公司）為例，來介紹我們在歐洲的經(jīng)驗。

 

安顧旗下的DKV作為歐洲領(lǐng)先的商業(yè)健康保險公司，其成功秘訣是什么？

 

首先是產(chǎn)品。DKV提供的產(chǎn)品和服務(wù)能夠精確地觸達(dá)目標(biāo)客戶群體，滿足他們的各種需求。這需要專業(yè)的健康險知識和技能。例如，DKV的補充牙科保險受到了極大的歡迎，而為公務(wù)員量身定制的健康保險也贏得了極佳的聲譽。DKV還創(chuàng)造了一個特色品牌——Globality，專門服務(wù)于外籍人士和海外居民，滿足跨國公司員工和高凈值人士的需求。

 

其次是服務(wù)。 DKV通過廣泛的合作關(guān)系以及對健康險服務(wù)供應(yīng)商的直接投資來建立全球醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。DKV提供定制化的健康管理服務(wù)，以滿足客戶在重大疾病和慢性疾病方面的需求，實現(xiàn)差異化。例如，DKV為重癥病人指派專門的管家，與醫(yī)生和病人共同制定治療方案和日?？祻?fù)計劃。

 

此外，DKV高度重視數(shù)字化建設(shè) 。DKV與Air Doctor，一家以色列的保險科技創(chuàng)業(yè)公司合作。該公司通過其醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)將旅行者與70多個國家的兩萬多名當(dāng)?shù)氐膶I(yè)醫(yī)生聯(lián)系起來。通過Air Doctor應(yīng)用程序，旅行者可以輕松搜索附近的全科醫(yī)生和專家門診。此外，旅行者可以選擇所需的語言，在線上預(yù)約問診，并且不必?fù)?dān)心費用問題。

 

自動化是DKV持續(xù)關(guān)注的另一個領(lǐng)域，目的是提高效率并管理成本。利用人工智能自動化理賠，DKV提高理賠效率，在市場上贏得競爭優(yōu)勢。為此，我們開發(fā)了一系列的操作流程來實現(xiàn)全自動化理賠。即使是一些需要人工處理的復(fù)雜理賠案件，人工智能模型也將提供支持，以驗證人工處理的結(jié)果。

 

接下來我想分享我們對中國健康保險市場的洞見

             

在中國，中產(chǎn)階級人口的增長、人口老齡化以及對保險意識的提高推動了健康保險市場的增長。我們作為見證者深受鼓舞。

 

另一方面，獲客及留存的成本也在增加，控制賠付和費用的能力仍處于初級階段，簡單的標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品不能滿足不同客戶群體的需求。所有的因素加在一起就組成了行業(yè)所面臨的挑戰(zhàn)。如果不能應(yīng)對，就無法實現(xiàn)行業(yè)可持續(xù)發(fā)展，無法為客戶創(chuàng)造價值，也無法為國家醫(yī)療保障體系的高質(zhì)量發(fā)展作出貢獻(xiàn)。 

 

我們總結(jié)了一些我們在海外市場的成功經(jīng)驗，這些經(jīng)驗幫助我們實現(xiàn)客戶價值的最大化，并以可持續(xù)的方式長期經(jīng)營商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。

 

第一，有利的監(jiān)管環(huán)境充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的功能，為醫(yī)療健康行業(yè)提供資金和創(chuàng)新支持。另一方面，還需要保障保險公司能夠結(jié)構(gòu)性盈利（例如，允許長期保單隨著時間的推移上調(diào)其保費）。盈利也取決于精細(xì)化的成本管理和控制。

第二，差異化和客戶細(xì)分是實現(xiàn)可持續(xù)性獲客和留存的關(guān)鍵。將商業(yè)健康保險與有吸引力的健康險服務(wù)相結(jié)合是實現(xiàn)產(chǎn)品差異化和提升客戶價值感知的基礎(chǔ)。商業(yè)健康保險公司可以與這些服務(wù)的提供商合作，以增強其產(chǎn)品的吸引力。

第三，成本控制和卓越的理賠管理是保持競爭優(yōu)勢的關(guān)鍵。這需要在數(shù)字化方面進(jìn)行投資，并有選擇地與相關(guān)的理賠服務(wù)商合作。因為，要建設(shè)專業(yè)能力不是一件容易的事情，對于中小保險公司來說更難。

 

安顧在過去17年中一直致力于中國市場的發(fā)展。 我們在中國正在建設(shè)健康生態(tài)，安顧歐樂是該價值鏈上的服務(wù)提供者。安顧歐樂在國內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)覆蓋了超過1萬家醫(yī)療機構(gòu)和1千家直付醫(yī)院，在海外擁有遍布226個國家和地區(qū)的103萬家全球醫(yī)療服務(wù)商。安顧歐樂及其資源正在為安顧在中國的健康生態(tài)發(fā)展做出貢獻(xiàn)，并在我們整個健康戰(zhàn)略中發(fā)揮重要作用。

      

俗話說，他山之石，可以攻玉。感謝大家，希望這次分享能給各位同仁帶來啟發(fā)，為健康險行業(yè)和消費者提供具有吸引力的產(chǎn)品和服務(wù)。我們期待著與中國朋友合作，為健康險行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展作出貢獻(xiàn)。